文 / 周亦川 编 / 吴施楠

把常见病、慢性病的长期诊疗放在基层,是降低大医院就诊压力,为百姓节约就医成本的重要途径,家庭医生签约服务是解决这一问题的重要抓手。如何真正把签约落实,让百姓真正体会到找家庭医生看病的便利是医改的重大挑战之一。

据广东省广州市卫生计生委主任唐小平介绍,广州市将签约服务列入卫生强市、健康广州和深化医改发展战略,市100%的社区卫生服务中心和镇卫生院开展了签约服务,签约服务覆盖率和重点人群签约服务覆盖率分别为34.42%和70.96%。签约服务包分为免费包、基本包和个性化包3大类型。免费包年签约服务费每人每年30元,全部由基本公卫经费列支;基本包分2种:职工参保人年签约服务费每人每年130元,居民参保人每人每年70元,年签约服务费由医保基金、基本公卫经费和签约居民三方分担,医保基金以增量方式支付;个性化包由基层机构自行制定。

广州沙园街社区卫生服务中心现有6支家庭医生签约团队,团队由全科医生、签约助理、专科医生、公卫医师、健康管理师、公共营养师、心理咨询师、药剂师、健康传递志愿者组成,为签约居民提供团队式健康管理服务。目前沙园中心已签约居民22057人,全人群签约率30.3%,重点人群签约率72%。

中心不断完善充实家庭医生签约服务内涵、建立规范科学的管理路径,探索出一条符合中心实际的高品质签约服务新路径,提升群众对签约服务的感受度。家庭医生与社区百姓做朋友,究竟是简单还是很困难呢?

2016年,沙园街区的李伯体检发现血糖飙升,空腹血糖达8.75,在家人连哄带骗下,李伯抱着试一试的态度签约了家庭医生。如今两年过去了,他的血糖基本控制在标准范围内,这一切得益于家庭医生团队对其精心的健康管理,每周到中心报告一次,测血糖、量血压、拿药。“我还顺便做了志愿者,用我的亲身经历告诉大家签约家庭医生好处多。”李伯说。

李伯或许不知道,从他进入家庭医生诊室这10来分钟时间里,张曦正严格按照操作规范为其进行服务。首先,就诊时间不得低于8分钟,这是沙园社卫中心签约家庭医生就诊服务时间的最低限度;其次,在这8分钟内张曦需严格完成11个程序:与病人充分讨论病情(问题)——眼神交流——洗手——请病人就座——仔细倾听病人倾诉——肢体接触——体格检查(听诊)——反馈检查结果——与病人充分讨论病情(问题)——共同商讨诊疗方案——结束感谢语。

这11个环节是沙园社卫中心自己编制的《家庭医生签约服务工作指南》中明确规定的,该指南到2017年7月已更新至第三版。

“11个环节的设置,就是让医生从专科就诊的思维转变到全科就诊思维。”为制定好这个指南,沙园社卫中心主任刘世兴专门到家庭医生的发源地英国伯明翰大学进行学习。以洗手这一环节为例,多数医生都是在看完前一名患者、下一名患者到来前的空隙洗手,但刘世兴将洗手环节放在和患者初次讨论和眼神交流后,目的就是让医生在患者视线内洗手,一是以示尊重,二是普及洗手的健康知识。

中心年轻的全科医生韩国雄一开始觉得,这样的设计会不会是多此一举,但严格按照规程后,他发现和患者的关系更近了,“像肢体医院的设计,拍一拍患者的肩膀,就是信心的传达。”韩国雄介绍,家庭医生关系的实现,难在于患者得把医生当作朋友,而在此之前,医生首先要先把患者当家人。

广州市越秀区白云街社区卫生服务中心则是享受到“互联网+”为家庭医生服务带来的便利的典型之一。越秀区从2017年起投入近两千万元,在全区18个的社区卫生服务中心和试点街道及单位建设“越秀健康e站”,和百家医道合作引入“互联网+”家庭医生的智慧元素,将签约服务推广延伸,让家医服务覆盖院中、院外及居民家中,打通签约健康管理服务“最后一公里”,提高签约服务质量和效果,提升居民获得感,打破“签而不约”的困局,为做实家庭医生签约服务赋能。截止2018年11月30日,白云街全人群签约16320人,有偿签约5200人,签约覆盖率34.8%,重点人群签约9872人,覆盖率73.3%。

如何让一名慢性病患者生活得有滋有味,而不是停留在挂号、看病、吃药的循环苦恼中,社区医院给了我们一个很好的答案:

彭叔今年64岁,从40岁左右就被诊断为高血压病,有着20多年的病史,需要长期的药物控制。在社区医生的指导下,他掌握了好多健康知识和技能,养成了良好的健康习惯。管理班结束后,在医生组织的面对面交流活动、电话随访等方式的督促下,坚持了健康的生活方式。

“健康e站”开通之后,在家庭医生团队的医务人员指导下,彭叔学会了操作,在家门口就可以预约家庭医生,健康体检,还有服务提醒,对于60多岁的老人家来说非常方便。最近,社卫中心为社区高血压患者设计了高血压远程监测个性化服务包,社区的孙国强医生向彭叔介绍后,他马上就签了这个自费包。看着自己平稳的血压曲线,彭叔感言到,自从结缘于“健康自我管理班”,签约了家庭医生,他的血压和血糖控制得很更平稳,身体变得更健康,行动变得更迅捷,心情变得更美好。在监测自己血压的同时,还乐于为街坊朋友担当的健康志愿者,成为医务人员最坚实的合作伙伴。

不可或缺的一点,医务人员的积极性同样是非常重要的。医务人员感到他们身子热了,才能让我们的老百姓感觉到心头暖。医务人员如果没有积极性,积极性调动不起来,很难给老百姓提供优质和主动的服务。唐小平说,在打造家庭医生服务品质的时候,首先就是加强顶层设计,一个是我们明确了签约服务费的构成和标准。服务包一共有三类,免费包、基本包、个性化包,医保基金是以增量的方式进行支付。医保基金支付的这部分费用,不计到定点基层医疗卫生机构的普通门诊定额标准范围。服务包有三方面的经费构成,一个是基本公共卫生经费,一个是医保基金(新增方式),还有就是签约居民自己出一部分,由这三方面构成。

完善了家庭医生的收入分配机制。广东出台了公益一类事业单位财政供给,公益二类事业单位管理。一类不能发绩效,但是广东和广州突破了这个界限,我们为了调动家庭医生团队的积极性,把家庭医生签约服务费的80%用在家庭医生团队自行分配,另外20%由基层机构统筹使用,这样极大调动了医务人员的积极性。

编制、人员聘用、职称晋升等方面体现对家庭医生的倾斜。省里面把高级职称评审权下放给广州,广州对于基层人员晋升方面进行倾斜,专门设立了基层医务人员职称晋升系列。取得全科医生培养合格证书的全科医生到基层工作,可提前1年参加相应的职称考试。

记者想到,很多人特别是患有慢性病的中老年人需要很多生活上的指导和心理的支持,这些“小事”他们往往不会去专门找大医院求医,医生也没有过多的精力去帮助他们。这时,老人身边的人也难以给出可靠的答案。如果他想自己在网络上寻找答案,往往就会选择众多结果中“排名第一条”、“效果最突出”的推广网页,这些网页的内容质量大家有目共睹。同时,慢性病管理这个医患沟通的“裂缝”也容易被众多保健品经销商盯上,他们可以通过无微不至的关怀填补这个裂缝,达到自己的推销目的。试想,如果让有专业背景的家庭医生介入,成为“贴心人”给中老年人以健康生活上的支持,告诉他们正确的健康理念,给他们架起通往规范医疗机构的桥梁,那么哪里还有黑心保健品和“XX系”医院的生存空间呢?

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